SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

Formulir BOS–01

Ditandatangani oleh Kepala Madrasah/Penanggungjawab PPS dan Tim Manajemen BOS Kab/Kota

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN*)

Tentang pemberian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk biaya operasional sekolah di MI…………………………., Desa………………………, Kecamatan………………………………., KabupatenIndramayu pada hariJum’attanggaltigabulan Meitahun duaributigabelas yang bertanda tangan di bawah ini:

1.     Nama            : Drs. H.Abu Hanifah, MM.                               
Jabatan         : KepalaSeksiPendidikan Madrasah KabupatenIndramayu
Alamat          : JalanOlahraga No. 3 Indramayu

Sebagai Penanggungjawab Program BOS Madrasah/PPs*** Kantor Kementerian Agama Kab/Kota, berdasarkan SK Nomor: Kw.10/PP.00./0044-1/2013 tanggal 09 Januari 2013 bertindak atas nama Pemerintah Republik Indonesia selaku Pemberi Tugas, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2.     Nama            : .......................................................... 
Jabatan         : Kepala Madrasah................................ 
Alamat           : ..........................................................

 Bertindak atas nama Madrasah selaku Penerima Tugas, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Kedua belah pihak setuju dan bersepakat mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh Pihak Kedua sebagai berikut :

a.    Jenis Pekerjaan                           : Mengelola dana Bantuan Operasional Sekolah

b.   Jumlah Bantuan****                     : Rp......................................................................

c.    Waktu Pelaksanaan                     : bulan Januari s.d Maret 2013

d.   Tata Cara Pembayaran               :  Pembayaran dilakukan dengan cara transfer langsung ke Madrasah/PPs berdasarkan Surat Keputusan Penerima Bantuan yang diterbitkan oleh Tim Manajemen BOS Kabupaten/Kota, setelah SK Penerima Bantuan tersebut diterima oleh Tim Manajemen BOS Provinsi.

e.     Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang telah ditentukan serta melaporkan kegiatannya kepada.

f.       Pihak kedua bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang, tentang penggunaan dana yang bersumber dari dana BOS maupun yang berasal dari sumber lain.

g.     Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan, maka Pihak Kedua akan dikenai sanksi atau hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas Negara.

Pihak Pertama :                                                                                       Pihak Kedua :

Kepala Seksi PendidikanMadrasah                                                         Kepala Madrasah/Penanggung Jawab PPs

                                                                                                                                                Materai

                                                                                                                                                Rp. 6.000

Drs. H.Abu Hanifah, MM.                                                                     .......................................

NIP. 19570815 198401 1 001

*)    Dibuat rangkap 3 (tiga), 1 untuk dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi, 1 untuk Madrasah/PPs, 1 untuk Tim Manajemen BOS Kab/Kota (yang bermaterai).

**) Coret yang tidak perlu

***) Sesuaikan dengan lembaga penerima bantuan

Keterangan   :

1.        JumlahMurid yang diusulkanSebanyak ……         X 145.000,-  = Rp. ………

2.        JumlahMurid yang dibayarkanSebanyak …….     X 145.000,-  = Rp..…………- *

3.      JumlahMurid yangdibyarlebih/kurang ………...     X 145.000,-  = Rp……………