SURAT
PERNYATAAN CALON SISWA/PESERTA DIDIK BARU
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama :
……………………………………………….
2.
NISN :
……………………………………………….
3.
Tempat/Tanggal
lahir : ………………………………………………
4.
Jenis Kelamin : ………………………………………………
5.
Agama : ………………………………………………
6.
Nomor
Pendaftaran : ………………………………………………
7.
Diterima di
Kelas : ………………………………………………
8.
Nama Orang
Tua/Wali : ………………………………………………
9.
Pekerjaan Orang
Tua : ………………………………………………
10. Agama
Orang Tua : ………………………………………………
11. Nama
Wali :
………………………………………………
12. Pekerjaan
Wali : ………………………………………………
13. Hubungan
Keluarga dengan Wali : ………………………………………………
14. Alamat
Orang tua/Wali : ………………………………………………
Telp/HP : ………………………………………………
Dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di madrasah ini :
1.
Akan belajar dengan tekun,
sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2.
Akan menjaga nama baik diri
sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3.
Sanggup mentaati seluruh tata
tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata mandala termasuk
berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain – lain;
4.
Siap menerima sanksi sesuai
ketentuan madrasah.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Arjasari,
14 Juli 2014
Mengetahui :
Orang tua/wali Yang
membuat pernyataan
(…………………..) (
……………..……………..)
Untuk Format Document nya silahkan Download